精神分裂症无论从生物学或是方法学角度而言,都是一个十分复杂的疾病。精神分裂症的病因和发病机制、治疗和预防,一直是精神病学研究的中心课题。传统医学模式强调生物性的病因,按照这一观点,精神分裂症属于原因不明的疾病。因为,自从发现致病微生物后,人们习惯把各种疾病的病因都看成是单一的因素,如果找不到单一病因就认为是“病因未明”。许多常见疾病都可以认为是病因未明,例如高血压、胃溃疡等。精神分裂症当然也属于这一类。不过,这一传统概念已有所变化,反映在20世纪70年代以来疾病模式的变化方面,即由原来的生物医学模式转化为生物-心理-社会医学模式。这意味着对多数疾病来说,其发病不是绝对地取决于单一因素,例如感染结核分枝杆菌后不一定就患肺结核(实际上多数不患肺结核),是否患病还决定于本人当时的精神和躯体状况,而这些又和其环境条件密切相关。就精神分裂症而言,有些人认为它也是由许多因素综合作用引起的。有人甚至认为,即使在将来,也无法找出能解释所有精神分裂症的单一致病因素。因此本文介绍的病因学研究将涉及临床遗传学、分子遗传学、脑影像学神经发育和心理社会因素等多个领域。

　　人脑作为一个有着严密保护结构的复杂器官,其功能也十分复杂;研究中,一般较难取得大量活体脑标本;而且精神分裂症患者或是认知能力受到损害,或是无法按要求与科研人员进行合作;加之长期使用抗精神病药物,使得脑内生化状况发生变化,进而影响脑部的结构、功能或其他方面;停药又会导致精神症状反复;症状的多样性也是研究的一个难点,如同一个患者,在不同时间会发生症状波动;此外,症状多样性和波动性又会因抗精神病药物的使用而不易识别,等等,上述种种情况共同构成精神分裂症研究的复杂性。正是由于这些研究的复杂性,所以在精神分裂症的病因学研究中困难重重。故迄今为止,该病原因尚未完全阐明。

　　1.遗传因素

　　群体遗传学研究结果证明,精神分裂症属于多基因遗传的复杂性疾病,其遗传度为60%～80%。因此遗传因素是精神分裂症最可能的一种素质因素。最早的家系研究发现,精神分裂症患者亲属罹患该病的概率高于一般居民数倍,患病率随血缘关系的密切程度而增加;先证者病情越重,亲属患病概率越高。Kallmann(1938)统计1,087名精神分裂症先证者亲属中的发病率,各级亲属中的发病几率(Morbidity risk rate)为4.3%～16.4%,其中以子女、同胞及父母最高。上海(1958)对1198例精神分裂症患者54,576名家属成员的调查,近亲中以父母及同胞的精神分裂症患病率最高。精神分裂症孪生子的研究,发现单卵孪生的同病率是双卵孪生的4～6倍(Kallmann,1946;Kringlen,1967)。为排除本病发生的环境因素而进行的双生子和寄养子研究发现,同卵双生子(MZ)同病率为双卵双生子(DZ)的3倍;父母为精神分裂症患者,其子女被寄养后患病率与不被寄养者相同,明显高于父母正常的寄养儿。Heston(1966)将本病患者母亲的47名子女自幼寄养出去,由健康父母抚养,与50名双亲健康者的子女作对照。至成年后,实验组有5人患精神分裂症,22人有病态人格;对照组无精神分裂症病人,9人有病态人格,差别有显著性。提示遗传因素在精神分裂症中的重要地位。

　　20世纪80年代Sherrington进行了相应染色体区域的连锁分析研究后(Sherrington R,1988),提出在第5号染色体长臂有一导致精神分裂症的显性基因。1年后,Sherrington课题组在进行了大规模样本研究之后,又撤销了该假说。目前,多数作者认为寻找控制精神分裂症发病的某一特定基因几乎不太可能。大量的实验研究结果提示,精神分裂症可能是多基因遗传,由若干基因的叠加作用所致。

　　但有学者对上述研究提出质疑。如至少一半MZ不发病,是否说明环境也起一定的作用;不同病的MZ能以同样高的频率遗传疾病,除了说明存在不完全外显外,是否还与两者的“微环境”不同有关;某些研究结果的不一致是否受到诊断标准不一致的影响;等等。Murray(1985)等学者因此认为,精神分裂症的病因有两个独立的机制,一个是以遗传因素为主,另一个以环境因素为主。此观点符合目前的研究潮流,但有待得到研究证实。

　　2.环境中的生物学和社会心理因素

　　精神分裂症的发生,除遗传因素在病因中起重要作用外,环境中的心理应激和躯体疾病的影响,一直是本病病因学研究的重要方面。许多材料说明,精神分裂症与心理社会因素有关,但迄今为止还未能发现能决定发生精神分裂症的心理因素。有些非常严重的刺激,确实曾在某些过去健康的人身上引起过精神病,但引起的是精神分裂症,还是反应性精神病?诊断还有争论。心理社会因素过去称为心因性因素(psychogenic),该词由Sommer在1894年提出,当时是指“由于观念(idea)引起的病态”。后来扩大了范围,不仅限于观念,还包括经验、情感和环境条件等。所以近20年来,又逐渐改为心理社会因素。Bolton(1984)建议凡是认为与致病有关的心理社会因素都应符合下列条件:必须是合情合理的;必须要在达到生活目标的过程中有打击、挫折作用;必须能根据病前和病后的情况明确地说明这些因素与疾病的关系(Bolton认为Freud的某些解释就是不明确的,无法证实的)。关于精神分裂症心理社会因素的研究大致可归纳为以下几个方面。

　　(1)社会心理因素:

　　美国精神病学家和社会学家协作研究调查,发现生活在芝加哥城内贫穷人群的精神分裂症首次住院率最高,以精神分裂症最明显(Faris,Dunham,1930～1933)。对纽约附近社区调查的资料发现了患病率与社会阶层呈负相关。患病率在低经济社会阶层与高经济社会阶层之比为9∶1,以低经济水平阶层的患病率最高(Hollinghead Redlish,1958)。台湾社区精神疾病流行病学调查资料表明,精神障碍的患病率与社会经济和教育程度呈反比,以无职业或技术性很低的人群患病率最高(林宗义,1953)。我国1982年进行的12个地区精神疾病流行病学协作调查资料,发现与上述相似的关系:精神分裂症的患病率在经济水平低的人群为10.16‰,无业的人群为7.50‰～25.41‰,明显高于经济水平高的人群(4.75‰)和就业的人群(2.90‰～6.87‰)。推测可能与物质生活艰难、社会心理应激多有关(沈渔邨,1986)。

　　(2)家庭教养环境:

　　有人认为,精神分裂症患者幼年期生活在破裂家庭(父母离异、死亡或出走)者较多,但后来的研究未能证实此观点。又有人发现,患者的父母性格怪异或有神经症者较多,为正常人的1倍以上。还有人发现,患者父母关系不正常(或是各搞一套,或是一方过分依从另一方),但也有不支持的报道。父母和子女关系的异常在精神分裂症发病中的作用在英、美国家曾被高度重视,这种异常的关系被归纳为两种表现类型,即过分关心(over-involvement)和关心不足(under-involvement)。前者包括过分保护、相依为命等情况,后者包括厌弃、不尊重的想法等。后来的研究发现,过分关心的父母较多,关心不足的较少。对于这种过分关心,究竟是精神分裂症的原因还是结果,仍存在争论。有人认为是原因,因此这种母亲被称为“精神分裂症源性母亲”(schizophrenogenic mother);有人认为是结果,因为母亲发现自己的孩子比较“脆弱”,所以特别关心保护。另外,还有人研究了精神分裂症患者及其父母的交流(communicating)问题,认为这种父母有很多是不和谐的婚姻,他们之间以及他们与子女的交流常存在问题,彼此不能很好协调,即“家庭交流异常”,这种子女以后容易发生精神分裂症。这种关系的研究虽然承认有这种现象,但不认为是原因,而可能是孩子本身的问题引起的结果。

　　(3)性格问题:

　　20世纪初就认为很多精神分裂症是从病前不良性格的基础上发展起来的,大部分是所谓的分裂样性格。病前异常性格常在青春期才充分表现出来,在此以前可以与一般儿童相似。性格问题是否是病因,还有争论,一般认为不是直接病因。Bleuler曾认为,精神分裂症患者因为从小有怪异性格,容易跟别人(包括家庭成员)产生格格不入,造成人际关系紧张,进一步发展冲突,又成为可引起发病的心理社会因素。但也有观点认为,精神分裂症与社会和人群的隔离不是病因,而是患病的结果。由于疾病,患者表现为意志要求减退,认知功能缺损,卫生习惯不良,加之疾病本身的症状,使得患者的就业机会几乎丧失,难以维系中等以上的社会地位。随着疾病的发展,其社会地位还将进一步下降。这一观点得到部分研究结果的支持。

　　(4)生活事件:

　　生活事件(一般都指引起不愉快的事件)能否引起精神分裂症,在分析这一问题时必须明确以下几点:①某些生活事件确实可以影响症状的具体表现,但不能因此就确定它是病因。②必须区分某一生活事件是疾病的病因还是后果,大量生活事件的这种因果关系是很复杂的,只有少数生活事件(如地震、战争)可以说不是个人活动的后果。③某一生活事件对这个人有致病作用,对另一个人不一定有致病作用;在此时有致病作用,在另外的时候不一定有致病作用,不能一概而论。因此,在分析生活事件的意义时,必须考虑到个人的过去经历、性格特点、当时处境、躯体情况和社会文化背景等。总的来说,目前倾向于认为生活事件作为单一的因素,不是精神分裂症的病因。

　　最近早年环境中的应激与成年精神病理的对照研究表明(Agid O,ShapivaB,1999):幼年丧亲(指17岁以前父母死亡或永久性分离)在首次住院精神分裂症和年龄、性别、种族、移民年龄相匹配的76对对照组相比较,明显增加(OR=3.8,P=0.01),特别是9岁以前丧亲的影响更为明显(OR=4.3,P=0.01)。

　　双亲分离的长期神经生物学的动物研究表明,早年生活经历影响成年动物的应激反应。在动物整个生命过程中,有下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴对应激反应加强,下丘脑促肾上腺皮质释放因子(CRF)在脑脊液中持续升高,垂体CRF受体密度下降,CRF的mRNA水平上升等。作者认为,这可同样应用在人类,早年丧亲可通过对应激反应的变化影响人类精神病理的可伤性(1999)。

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